ࡱ> `b_q` DbjbjqPqP 4\::< | | | 8 4 *!!(!!!!!!|*~*~*~*~*~*~*$+h.~*"!!""*!!*%%%"v!!|*%"|*%%%!! 0%A| #%8&D*0*%.#.%.%! "%" &"v!!!**B%^!!!*""""D8D8 RAPPORT MDICAL DU PARTICIPANT Docteur: Veuillez complter ce formulaire en donnant tous les dtails demands. Si vous avez besoin de plus despace, veuillez utiliser une feuille spare mais vous devez la signer et la dater. Aprs avoir complt ce formulaire, le dater, le signer et lenvoyer ladresse suivante: Exprience Teranga 128 Hins, Greenfield Park, Qubec J4V 2N6 Le participant passera approximativement deux mois uvrer dans un organisme communautaire ou une institution titre de bnvole et rsidera dans une famille daccueil au Le participant voyagera galement quelques reprises dans ce pays. SECTION 1 Participant -------------------------------------------- ---------------------------------------- Nom de famille Prnom Date de naissance: ----------------- ------------------ ------------------- Jour Mois Anne SECTION 2 Historique 1. a) Grandeur: ----------- b) Poids: ---------- c) Groupe sanguin:-------------- (obligatoire) 2. Le participant a-t-il consult un mdecin durant les trois dernires annes pour: (lorsque la rponse est affirmative, donner des dtails: dates, dure, traitement, nom de mdecin, hpital). OUINONSi oui, dtails /datesAtourdissement, pilepsie, problme mental ou nerveux?BAsthme, bronchite, problme de poumons?CHaute pression, douleur dans la poitrine ou problme cardiaque?DUlcre, problme de foie, problme du systme digestif?EArthrite, rhumatisme?FDsordre ou trouble aux articulations ou aux os, problme de dos et de genoux?GDiabte ou sucre dans les urines?HGoutte ou glandes largies?IUrine, rein ou dsordre de la vessie?JAnmie, saignement ou dsordre sanguin?KDifficult avec les yeux ou les oreilles?LDsordres alimentaires?MTrouble du sommeil? SECTION 2 suite 3. Au cours des trois dernires annes, le participant a-t-il eu: OUINONSi oui, dtails/datesAUne opration, des blessures ou un traitement lhpital?BA t rfr / ou a demand laide dun psychiatre?CAutre (prcisez) OUINONSi oui, dtails/dates4Est-ce que le participant est prsentement sous traitement mdical via la dite, des mdicaments ou dautres moyens?5Le participant a-t-il dj t trait pour abus dalcool ou de drogue?6Le participant est-il allergique un mdicament ou un traitement, oral ou autre? SECTION 3 Information additionnelle Veuillez indiquer, ci-aprs, les problmes de sant pour lesquels il devra y avoir des soins particuliers durant le cadre de son sjour, ou qui affecteraient la scurit ou la sant du participant. SECTION 4 Examen mdical Je dclare que jai examin -----------------------------------------------et ai trouv le participant mentionn plus haut en bonne sant. Linformation contenue dans ce document est conforme et juste au meilleur de ma connaissance. ---------------------------- -------------------------------------- --------------Signature du mdecin Nom du mdecin en lettres moules Date Adresse: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Numro de tlphone: ( ) ----------------------------------     Lexprience Teranga  HYPERLINK "http://www.teranga.ca" www.teranga.ca  HYPERLINK "mailto:info@teranga.ca" info@teranga.ca Rapport confidentiel  ' > P Q Z [ z { u | S {  $ ɻɥ߆~r~j~jbjZ~ZjZh.kvmH sH hcQvmH sH h.qmH sH hxh#+5mH sH h#+mH sH hwBmH sH hxhKj5mH sH hU-h3mH sH h3mH sH hcQvhKj56mH sH hcQvhU-56mH sH hU-mH sH hxhKj5>*mH sH hKjmH sH hxhj{5mH sH hxhx5mH sH ! > Q [ s { | t u   S % &$d%d&d'dNOPQgdx^gdU-$a$gdU-$a$gd.q<C$ % &    D E F J L s t x z imoܧhwBCJaJmH sH hnnCJaJmH sH hhnnCJaJmH sH hnnmH sH h.q5mH sH hwB5mH sH hDhnn5mH sH hhCJaJmH sH hDh5mH sH hymH sH h.qmH sH h bmH sH 2% & $If$a$gdwB  F G H I KBB<<<$If $IfgdI@kd$$IfFrfs$d t0$644 laI J L t u v w KEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 law x z KEEEEE$IfkdN$$IfFrfs$d t0$644 la KEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 la KEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 laijklKEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 lalmoKEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 laKEEEEE$IfkdK$$IfFrfs$d t0$644 laKEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 la =AC[_auyz{17DFHLlmsĸЩЩpaphwBhwBCJaJmH sH hwBhDCJaJmH sH hDCJaJmH sH h.q5mH sH hwB5mH sH h8hD5mH sH hDhDCJaJmH sH hxhD5mH sH hxhx5mH sH hDmH sH hymH sH hDhnn5mH sH hnnmH sH hnnCJaJmH sH " KEEEEE$Ifkd}$$IfFrfs$d t0$644 la=>?@KEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 la@AC[\]^KEEEEE$Ifkd$$IfFrfs$d t0$644 la^_auvwxKEEEEE$IfkdH$$IfFrfs$d t0$644 laxyz{KIIkd$$IfFrfs$d t0$644 la{$If&$d%d&d'dNOPQgdx 1234KEEEEE$Ifkdz$$IfFrhd4"# t0644 la457mnopKEEEEE$Ifkd/ $$IfFrhd4"# t0644 lapqsKEEEEE$Ifkd $$IfFrhd4"# t0644 las!"(*6opveu{ɽ{sdddds{sh8h8CJaJmH sH h8mH sH hxh85mH sH hxhx5mH sH h8CJaJmH sH hwBCJaJmH sH h.q5mH sH hwB5mH sH h8hD5mH sH hDhDCJaJmH sH hwBmH sH hDmH sH hDCJaJmH sH h.qCJaJmH sH $KII@@@@ $IfgdB,kda $$IfFrhd4"# t0644 la"#$%Bkd $$IfFrhd4"# t0644 la $IfgdB,%&(pqrsKBBBBB $IfgdB,kd $$IfFrhd4"# t0644 lastvKBBBBB $IfgdB,kdd $$IfFrhd4"# t0644 laKI"&$d%d&d'dNOPQgdxkd $$IfFrhd4"# t0644 laabc&$d%d&d'dNOPQgdxdh&d(dPRgdwBdh$d&dNPgdwBdhgdwBKLT:;<=?@BCEFHJKU\]^ɺzh\Th3mH sH jh3UmH sH "hc h356CJaJmH sH h36CJaJmH sH hc h36CJaJmH sH hIyjhIyUhKjh8mH sH hB,CJaJmH sH hB,hB,CJaJmH sH hB,mH sH h8mH sH h8CJaJmH sH h8h8CJaJmH sH hcQvCJaJmH sH ;<>?ABDEGH]*+,ABCD$a$gd^dgd^$a$gd^()*+,ABCD̺ᯤhKjh8mH sH hIyh^h3>*mH sH h3h^h3mH sH hc h3mH sH #jhch3UmH sH h3mH sH hch30JmH sH jh3UmH sH #j hch3UmH sH 21h:p.q. A!"#$% $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 /  / $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t$655d55 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 /  / $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 /  / $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 /  / $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 /  / $$If!vh55555 #v#v#v#v#v :VF t65555 / / DyK www.teranga.cayK .http://www.teranga.ca/DyK info@teranga.cayK .mailto:info@teranga.ca@@@ NormalCJ_HaJmH sH tH :A@: Police par dfautVi@V Tableau Normal4 l4a 2k2 Aucune listex@x Grille du tableau7:V06@6 ^En-tte  p#@ @@ ^ Pied de page  p#BU@!B ^Lien hypertexte >*B*phD\ >Q[s{|tuS%&  FGHIJLtuvwxzijklmo =>?@AC[\]^_auvwxyz{123457mnopqs" # $ % & ( p q r s t v a b c ; < > ? 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